ЛЕЧЕНИЕ
В БАВАРИИ
Главная Контакты Карта сайта
ГЛАВНАЯ
МЕДИЦИНА В БАВАРИИ
ЛЕЧЕНИЕ В БАВАРИИ
КОНТАКТЫ
Лечение почек в Баварии
Опорно двигательный аппарат
Лечение заболеваний сердца
Онкологические заболевания
Хирургические операции
Реабилитация в Баварии
Санатории и курорты
Ревматология в Баварии
Лечение онкологических заболеваний в Баварии
Лечение онкологических заболеваний
В клиниках Баварии при лечении онкологических заболеваний ведущие врачи разрабатывают индивидуальную программу терапевтических мероприятий, с учётом особенностей каждого вида заболеваний. В программу входит клиническое у онколога, ультразвуковое исследование...
Хирургические операции в Баварии
Хирургические операции в Баварии
Настоящий прорыв совершили баварские врачи в удалении злокачественных опухолей печени. Они сумели задействовать регенеративный потенциал печени, и теперь удаление поражённых участков органа происходит без особенных последствий...
Лечение в Баварии
Статьи
Бронхиолоспазм в анестезиологической практике

Тотальный бронхиолоспазм не является самостоятельном заболеванием, а представляет собой осложнение операционного или послеоперационного периода, выражающееся в возникновении острого и практически не устраняющегося приступа асфиксии.

Для лучшего понимания сущности данного осложнения приводим краткие сведения о строении бронхиального дерева. Стенка бронха имеет три слоя. Наружный слой состоит из хрящевых колец, гладкомышечных и коллагеновых волокон. Средний слой образован гладкомышечными волокнами. В местах ветвления бронхов из волокон формируются сфинктеры, которым отводится важная роль в патогенезе бронхиолоспазма. По мере уменьшения просвета бронхов хрящевая пластинка, истончаясь, полностью исчезает, а мышечные слои становятся более мощными и при сокращении способны закрывать просвет бронхиолы. Внутренний слой — слизистая оболочка — образован соединительной тканью, кровеносными и лимфатическими сосудами, железистыми клетками и многослойным цилиндрическим эпителием с ресничками.

Каждому элементу этого слоя отводится определенная роль в патогенезе осложнения. Иннервация бронха двояка: ветви блуждающего нерва количественно преобладают над окончаниями симпатического нерва. Из этих нервов в области легких и сердца образуются мощные сплетения, анастомозирующие друг с другом. От сплетений отходят чувствительные нервы, воспринимающие раздражения из легочной ткани, плевры, диафрагмы и бронхов, а также двигательные нервы к мышечным волокнам и железам. В функциональном отношении эти нервы антагонистичны. Раздражение блуждающих нервов приводит к сужению просвета бронхиол, усилению секреции и затруднению отхождения секрета, увеличению сопротивления дыханию, а повышение тонуса симпатических нервов сопровождается расширением просвета бронхиального дерева.

Причины бронхиолоспазма различны. Тонус бронхиального дерева постоянно меняется под влиянием нервных и гуморальных факторов. Эти влияния реализуются через окончания периферических нервов и через их центры. Примером рефлекторной природы бронхиолоспазма служат наблюдения частичного бронхиолоспазма у больных с язвенной и желчнокаменной болезнью. Однако наиболее постоянная связь прослеживается между возникновением этого осложнения и рефлексами со стороны слизистой оболочки дыхательных путей, вызываемыми высокой начальной концентрацией эфира, грубыми манипуляциями во время интубаций трахей, скоплением в бронхах слизи, мокроты, крови и гноя. Изменение тонуса бронхиального дерева наблюдается при кровопотере, гемотрансфузиях, раздражении диафрагмы.

Бронхиолоспазм может развиться при действии на нервные окончания в слизистой оболочке бронхов фармакологических агентов, при непосредственном контакте препарата с мускулатурой бронхов. Так, циклопропан способен оказывать бронхоспастическое действие непосредственно на гладкомышечные волокна или повышать тонус центра блуждающего нерва. К препаратам, повышающим тонус парасимпатического отдела нервной системы, надо отнести тиопентал натрия, морфин, фентанил, ацетилхолин, мускарин, прозерин и другие вещества. Выраженный бронхоспастический эффект проявляется при действии гистамина, концентрация которого повышается при механических повреждениях ткани во время операции, ганглиоблокирующих препаратов — арфонада, тубарина. Имеются указания на связь между возникновением бронхиолоспазма и попаданием в дыхательные пути пыли натронной извести, назначением сердечных гликозидов при застойных явлениях в малом круге кровообращения, недостаточным подавлением рефлексов из области операционного поля при поверхностной анестезии.

Большое значение придается аллергической настроенности организма (астматические состояния, медикаментозная непереносимость, недостаточная функция надпочечников). Независимо от причины, вызвавшей приступ бронхиолоспазма, в патогенезе мы всегда найдем его составляющие — спазм бронхиол, закрытие просвета cекретом, повышение проницаемости, стенки, отек бронхиолы и гипоксию. Клиника бронхиолоспазма настолько типична, что сомнения в постановке диагноза не возникают. Самым ранним симптомом этого осложнения является внезапное повышение сопротивления мешка наркозного аппарата на вдохе. Оно настолько велико, что, несмотря на большие усилия, невозможно послать в легкие газонаркотическую смесь. Грудная клетка остается в положении максимального вдоха. При перкуссии над легочными полями определяется коробочный звук, исчезает граница сердечной тупости. При выслушивании полностью отсутствуют дыхательные шумы в легких. Вскоре появляется прогрессивно нарастающий цианоз кожных покровов и слизистой оболочки. Зрачки расширяются максимально, исчезают роговичный и зрачковый рефлексы. Катастрофически повышается артериальное давление, тахикардия сменяется брадикардией и остановкой сердца.

Лечение бронхиолоспазма является комплексным и должно быть направлено на все звенья патогенеза. До начала лечения необходимо прежде всего убедиться в том, что отсутствует механическое препятствие в дыхательных путях. Такое препятствие возможно из-за перегиба эндотрахеальной трубки или наличия в ее просвете инородного тела (ваты, салфетки, присоединительных элементов). Степень проходимости трубки можно определить проведением катетера, а лучше бронхофиброскопа через ее просвет. Отсутствие препятствия говорит в пользу бронхиолоспазма. Поэтому и не стоит терять время на дальнейшие поиски возможной причины, а следует немедленно приступить к лечению больного.

Лечение складывается в основном из воздействия на тот или иной отдел вегетативной нервной системы. Назначают м-холинолитические вещества, блокирующие влияния блуждающего нерва на бронхи и сердце, — атропин, скополамин, метацин — и в то же время препараты, стимулирующие симпатический отдел, — адреналин, норадреналин, эфедрин и изадрин. Обязательно применение антигистаминных средств — димедрола, супрастина и пипольфена, а также бронхолитических веществ — папаверина, эуфиллина и дибазола. Нарастающая гипоксия ведет к отеку легких, который купируется введением препаратов, уплотняющих клеточные мембраны, — кальция хлорида, преднизолона, гидрокортизона. Весьма эффективно применение пеногасителей — этилового спирта или антифомсилана — через испаритель наркозного аппарата. Искусственная вентиляция легких проводится принудительно с использованием наружного массажа легких, когда выдох достигается давлением на грудную клетку, а вдох — вдуванием кислорода в легкие из мешка наркозного аппарата. Непрямой или прямой массаж легких — единственное средство спасения больного в этих случаях, поэтому начинать его надо до того, как произойдет остановка сердца. Если это произошло, то приступают к массажу сердца по общепринятому способу.

Можно привести наблюдение.

Больная М., 46 лет, поступила на оперативное лечение с диагнозом: фибромиома матки, кисты яичников; сопутствующие заболевания — гипертоническая болезнь, вторичная гипохромная анемия. Перед операцией больной проведен курс соответствующего лечения. Медикаментозная подготовка: на ночь перед операцией назначено 200 мг барбамила, 50 мг пипольфена. На операционном столе в вену больной введено 0,5 мг 0,1% раствора атропина и по 10 мг димедрола и промедола, 500 мг тиопентал-натрия. После утраты сознания больной выполнена оротрахеальная интубация с листеноном (140 мг). Наркоз проводили фторотаном и закисью азота (66%) в потоке кислорода. Искусственная вентиляция легких осуществлялась ручным способом по полузакрытому дыхательному контуру. Анестезия протекала гладко. Операция уже заканчивалась, когда возникло резкое сопротивление сжатию дыхательного мешка. Механическое препятствие в эндотрахеальной трубке исключалось. Попытка под давлением послать из мешка в легкие газовую смесь не увенчалась успехом. Происходило нарастание цианоза кожных покровов и слизистой оболочки, усиливалась тахикардия.

Состояние больной объяснялось возникновением бронхиолоспазма. Сразу же была прекращена подача закиси азота и начат массаж легких ритмичным сдавливанием грудной клетки. В вену ввели растворы атропина (0,5 мг), эфедрина (2,5 мг), эуфиллина (480 мг). Те же препараты были введены в трахею через просвет эндотрахеальной трубки. С интервалом 5 мин внутривенно повторно вводили атропин, эфедрин, 20 мг димедрола и 0,5 мл адреналина, однако без клинического эффекта. Через 30 мин наступила остановка сердца. Непрямой массаж его с предварительным внутрисердечным введением 0,5 мг атропина и 0,5 мл адреналина завершился восстановлением сердечной деятельности через 10 мин. Сопротивление дыханию исчезло, продолжена вентиляция легких. После медикаментозной стабилизации гемодинамики операция благополучно завершена. С восстановлением самостоятельного дыхания больная экстубирована и переведена в палату.

Профилактика бронхиолоспазма — очень актуальная проблема, поскольку до сих пор нет средств, предупреждающих это осложнение. Речь в данном случае идет о правильной оценке предоперационного состояния больного. Накануне операции у больного выясняют, есть ли у него аллергические заболевания (такие как астматический бронхит, бронхиальная астма, непереносимость некоторых лекарственных веществ), недостаточность функции надпочечников, развивающаяся при длительном приеме гормональных препаратов.

Проведение анестезии у таких больных — задача сложная, требующая от анестезиолога глубоких знаний и достаточного практического опыта. Подготовка больных к наркозу включает назначение им антигистаминных, ваголитических и бронхолитических средств на этапах обезболивания и оперативного вмешательства. Только всесторонняя подготовка больных позволит избежать развития опасных осложнений, одним из которых является бронхиолоспазм.

Главная     Хирургия     Опорно двигательный аппарат     Сердечнососудистые заболевания     Онкология
Реабилитация     Лечение почек     Санатории и курорты     Ревматология     Карта сайта     Контакты
lechit.ru © 2006-2016 Все права защищены. E-mail:info@lechit.ru